Il tema, le cause, le modalità, la superficialità, l’incompetenza e l’inettitudine… globale!

Se il tema è ridurre la spesa sanitaria riducendo gli accertamenti di laboratorio e di diagnostica per immagini, va da se che si tratta di un grande tema sociale che coinvolge altrettante grandi categorie sociali, non fosse altro per il fatto che la spesa sanitaria rappresenta il 75% della spesa di ogni regione e quindi una parte molto significativa del “welfare state”, e che stiamo parlando di un diritto costituzionale.

Partendo dall’idea che le categorie portatrici d’interesse sono la Parte Pubblica (Governo e regioni), i malati ( ma in realtà i cittadini, stante che ogni malato è la valvola di fragilità del proprio nucleo familiare), gli operatori sanitari (in particolare il medico di famiglia, gli erogatori ovvero gli specialisti e le strutture pubbliche e private accreditate) e ammettendo (se si vuol far una discussione diversa da quella da bar alla Cecco Angiolieri) che ognuna delle Parti in causa ha sempre le sue buone ragioni per la prevalenza del proprio punto di vista oltre che, ragionevolmente, del proprio interesse, assumiamo che queste buone ragioni non si possono ne trascurare ne mistificare, pena lo scontro delle Parti Sociali. Poi come in una discussione franca e intelligente che riesca a “captare” lo scenario in cui i vari legittimi interessi si inscrivono cercheremo, anche in mezzo alle buone ragioni, d’intercettare e smascherare le “tante” ragioni meno buone che sono “forse” (ma va dimostrato!) la parte più rilevante della inappropriatezza o inutilità della spesa.
Con ciò dovremo cercare di scotomizzare quella antica prassi italica (tanto da potere essere una sorta di sport nazionale ) che potremmo rappresentare con il vecchio aneddoto che quando il saggio indica la luna, lo stolto guarda il dito (c’è pieno di stolti) oppure di quando c’è da buttare l’acqua sporca si butta via anche il bambino…in una parola…i tagli lineari!!
Proviamo a partire dalla rappresentazione in modo semplice e veloce delle buone ragioni delle categorie interessate:
1. la Parte pubblica (Governo e regioni): non ci sono soldi, l’interesse sul debito pubblico cresce, il Pil non cresce, “bisogna” tagliare il welfare state: si comincia con le pensioni (già fatto: Fornero docet) e poi resta la Sanità (insieme fanno quasi il 60 % della spesa pubblica: 43% previdenza e circa 12% Sanità ): lo dice l’Europa, lo dice il centro destra, lo dicono gli evasori (vedi dopo), lo dice Renzi, i posteri diranno se da sinistra o da destra!
2. I malati cioè i cittadini: i malati non vogliono gli esami inappropriati (e non perchè siano mossi da un sentimento etico, non c’è in loro questo senso avanzato dello stato, ma solo perchè costano anche a loro, oppure perchè li costringono a perdere tempo o perché in una certa percentuale sono anche invasivi (paura!). Però come fanno loro a sapere se gli esami sono inutili o inappropriati se poi il medico (Mmg o specialisti ?) non perde neanche il tempo necessario per tranquillizzarli, ma preferisce sorvolare perchè cosi perde meno tempo !
3. Gli erogatori ovvero strutture accreditate sia pubbliche che private: il loro scopo da una parte è quello di fare da consulenti ai Mmg e fornire quelle prestazioni necessarie a completare gli iter diagnostici e terapeutici ma che sono l’oggetto dell’attenzione della accetta di Stato, e comunque c’è dell’altro (vedi dopo)
4. e infine il Medico di Famiglia che è il prescrittore vero o presunto di gran parte del consumato e che dovrebbe essere il paladino senza macchia e senza paura, che dovrebbe, per conto della Asl che lo paga e che lo vorrebbe “risparmiator“, ingaggiare una battaglia senza quartiere contro l’assistito che viene da ogni parte spinto a consumare “ prestazioni e servizi confondendo mezzi e fini “sollecitato, irretito e indottrinato da tanti veri o falsi profeti che lo vogliono “consumatore/cliente ” (non cittadino/paziente).
Se poi le cose non vanno bene, ovvero l’esito inevitabile della “deregulation” che c’è alla base, è un aumento della spesa sanitaria fuori controllo, cosa si fa?: quello che si fa sempre in Italia! Dopo decenni di mancata pianificazione, si va alla ricerca di un capro espiatorio, il più a portata di mano (lo Schettino di turno!) e lo si punisce e mi si creda, non con la speranza di risolvere il problema (perchè non posso credere che i decisori siano cosi “minus habens”!) ma con lo scopo di dare in pasto alla pubblica opinione un colpevole! E quale migliore “capro” del Medico di Famiglia e quindi darli all’untore!! Come se non fosse noto da almeno 30 anni che le Cure primarie e il SSN hanno una smisurata quantità di “buchi” nell’assetto organizzativo e gestionale che richiederebbero misure ben più impopolari a cominciare dalla necessità di rivedere le modalità di nomina dei vertici delle Asl e degli ospedali. Ma forse il problema per cui si punisce il Mmg è proprio questo: è la figura con cui si corrono meno rischi dal punto di vista degli equilibri politici e delle rendite di posizione.
Le “tante” ragioni meno buone che sono “ forse” la parte più rilevante della inappropriatezza!
Quali saranno ?
La Parte pubblica (Governo e regioni): le cose meno facili da risolvere!
• dicono che i costi della corruzione e della concussione tenendo conto non solo delle tangenti ma dei conseguenti aumenti degli appalti ammontino a non meno di circa 60 miliardi/anno (una o due manovre finanziarie del Paese). Forse è per questo che un Km di alta velocità in Italia costa 61 milioni di Euro mentre costa circa 10 milioni di euro in Francia, Spagna, Giappone e vi risparmio gli sprechi del Mose e il fatto che in Italia ci sono circa 340 Consiglieri regionali sotto processo per corruzione…
• Gli evasori (183 miliardi di euro di evasione ovvero 11,5 % del Pil del 2013, calcolato a Londra perché in Italia non è dato conoscerlo, senno si dovrebbero colpire gli evasori che sono categoria trasversale presente in modo strutturale in tutti i partiti: infatti nessuno ne parla!)
Gli erogatori: accanto ai buoni scopi citati prima, vogliamo ricordare anche il resto:
• va da se che queste strutture, prima, devono far quadrare i conti ovvero i ricavi devono essere superiori ai costi e se per caso la dimensione e l’assetto epidemiologico del bacino d’utenza non sono sufficienti a produrre ricavi sufficienti, per non andare in perdita di esercizio si cerca di truccare il gioco, ovvero si fanno più prestazioni di quelle necessarie o perlomeno di quelle richieste! A meno che non si possa intervenire con la coperta pubblica con una copertura dei costi a piè di lista (ma in Lombardia per esempio ci sono i tetti). Su questo punto ci si chieda se è sensato che le strutture accreditate Sinao dotate di ricettario rosso. E’ vero che il Medico di Famiglia, viene scaricato da un compito e da una responsabilità ma come si vede adesso il rischio è che la spesa complessiva venga sempre imputata al Mmg e comunque il Mmg perde ogni possibilità di controllare e governare la spesa
• ci siamo dimenticati del “S. Rita” di Milano e affini e avranno così torto quelli che sospettano che si tratta della punta dell’iceberg?
• erano leggende metropolitane o esistevano veramente nell’ambiente delle strutture pubbliche e private accreditate i software che consentivano di calcolare i DRG che davano alti incassi a fronte di basse spese (legittimo o illegittimo?) e la presenza di ambulatori specialistici pubblici poco accessibili con apertura contrapposta di visite private molto veloci. Cose che succedono alla luce del sole da tanti decenni senza che la parte pubblica abbia mai sentito il bisogno di controllare, tanto poi c’è sempre il Mmg da attaccare!
• Ci siamo dimenticati che i Creg della Lombardia erano nati per dare fatturato alle strutture private accreditate e che avrebbero dovuto fare i provider Creg (i topi a guardia del formaggio),
Il cittadino: è sicuramente il meno colpevole di tutti, perchè è comunque alla ricerca del suo benessere e del modo migliore per procurarselo. Ma come si può accusare di qualcosa un cittadino inerme (che quando è ammalato ha ancora meno potere contrattuale!), se poi i medici accettano di farsi ospitare gratis da farmacie e da strutture private accreditate (che notoriamente non sono delle organizzazioni di beneficienza e alle quali non devi dare nulla in cambio!!!! ), solo per risparmiare qualche centinaio di euro che comunque la Als dovrebbe rimborsare?!
Qualcuno dirà: bello scenario! Ma se le cose stanno cosi e non facciamo niente in attesa d’intercettare gli evasori e di bonificare le parti marce delle regioni e della Sanità?: NO. Però il problema a questo punto è non avviare i soliti provvedimenti emergenziali che non cambiano nulla. E allora che si fa?
Risposta: una delle poche cose certe è che la figura del Medico di Famiglia diffusa capillarmente su tutto il territorio nazionale e legata a doppio filo con le Asl, è quella che ha le maggiori possibilità di controllare veramente la spesa sanitaria, soprattutto quella che riguarda i cronici che comunque consumano il 75% della spesa sanitaria. Ma la domanda vera è: come si fa a sottrarre il Medico di Famiglia alla subordinazione/condizionamento ai cittadini, e alle strutture accreditate pubbliche e private. E’ l’uovo di Colombo! E’ di una semplicità elementare! Noi del Co.S. la soluzione la diciamo da 20 anni e continuiamo a dirla.
Ma anche lo Stato e il parlamento ci sono già arrivati. Una volta nel maggio 2009 con l’ACN della medicina Generale e successivamente nel novembre del 2012 con la Legge Balduzzi e si chiama Aggregazione funzionale territoriale (AFT: non meno di 20 Mmg che operano in associazione seguendo percorsi terapeutico assistenziale condivise con gli specialisti degli ospedali e delle strutture private e con gli operatori socio sanitari del III° settore) e le Unità complesse di cure primarie ( UCCP) che sono punti erogativi satelliti delle AFT che devono essere gestiti dalle cooperative dei Medico di Famiglia. Il paradosso tutto Italico è che AFT e UCCP sono obbligatorie per i Mmg, ma nessuno le ha mai promosse, normate e avviate!! Forse il senso vero del tutto (magari ho letto male io!) è che l’obbligatorietà sta nel fatto che Governo e regioni ma anche le OOSS si obbligano ad impedire ai medici di farle!!
Come diceva Nanni Moretti: continuiamo cosi! facciamoci del male!!