Istituto di Ricerche Farmacologiche
Mario Negri
20157 MILANO � Italy

Centro di Ricerche Farmacologiche e Biomediche
Consorzio Mario Negri Sud
66030 S. Maria Imbaro (Chieti) - Italia

Studio E.D.M.G.
Epidemiologia delle Demenze e Medicina Generale
  Sviluppo di un Osservatorio di Medicina Generale 
sull'epidemiologia della demenze

Caro Collega, 

come ben sai, l'area della demenza costituisce una delle priorit� assolute della salute pubblica e della pratica medica di oggi e verosimilmente ancor pi� per il futuro.
Il ruolo e le competenze della medicina generale rispetto ad un problema che � non solo in espansione quantitativa, ma che ancor di pi� � oggetto di rapidissime, e non sempre coerenti, evoluzioni dal punto di vista delle conoscenze (di base e cliniche) e delle logiche assistenziali, sono inevitabilmente poco definiti. Al di la' dei classici interrogativi sui confini con la specialistica (visto anche il forte proliferare dei Centri Alzheimer), si pongono quesiti pi� di fondo sulla competenza-volont� della medicina generale rispetto a:

�     partecipare da protagonista o meno allo sviluppo di conoscenze in un'area caratterizzata da tante incertezze;

�     attendere che "linee guida" pi� o meno basate su prove di efficacia, ri-propongano criteri di obbedienza;

�     valutare-sperimentare non solo farmaci (esistenti o futuri) ma pi� complessivamente strategie assistenziali-terapeutiche.

E' a partire da questo (iper-sintetico) pro-memoria che si ritiene opportuno verificare la possibilit� di costruire una rete di ricerca epidemiologica sulla demenza in medicina generale con tre obiettivi principali.

1)   Attivare un osservatorio multicentrico, rappresentativo di contesti socioassistenziali differenti (e.g. a diverso grado di organizzazione delle MG e di strutture pubbliche-private), per produrre periodicamente dati di prevalenza del carico assistenziale dovuto alle diverse forme di demenza, della sua eterogeneit� spiegabile o meno, delle modalit� della sua presa in carico.      

2)   Verificare con i gruppi partecipanti a questo "osservatorio diffuso" la praticabilit� di attivare studi multicentrici prospettici, su larga scala, sulla epidemiologia e la valutazione clinica controllata di interventi "terapeutici" (farmacologici e non). Come � noto, finora tutta quest'area � lasciata alla competenza "specialistica", con l'ovvio rischio (facilmente verificabile) di una forte dissociazione tra le popolazioni dei trial e quelle della pratica corrente.
E' chiaro che sar� guardata con tutto l'interesse anche ogni indicazione su lavori di questo tipo di cui sei al corrente, e ritieni rilevanti.

 3)  Definire insieme le modalit� per passare dalla fase di ricerca pilota secondo le linee dei punti 1 e 2 ad una iniziativa di lungo periodo. Il progetto prevede un gruppo di coordinamento e scientifico-organizzativo dove i MMG (con competenze personali specifiche e/o come rappresentanti di reti gi� organizzate) abbiano un ruolo principale, per quanto riguarda la logica generale del progetto e le sue modalit� di realizzazione. La discussione della prima formulazione del progetto (Allegato 1), con molti colleghi  di MG, ha suggerito l'idea di passare per una fase di fattibilit� molto rapida, che permetta di avere una prima mappa quali-quantitativa dell'interesse esistente attraverso la compilazione di una Scheda di adesione, che gi� chiede alcune informazioni di base da cui sar� possibile ricavare un primo risultato da discutere in occasione degli incontri previsti .

Sulla base delle risposte ricevute, pensiamo di passare:

�   alla definizione del gruppo di coordinamento

�   alla stesura del protocollo definitivo

�   alla organizzazione degli incontri di studio

�   all'invio di un primo blocco di materiale di (in)formazione sui problemi diagnostici, epidemiologici, terapeutici delle demenze

Attendiamo con molto interesse una risposta, per fax  o per e-mail.[email protected]

 Grazie per l'attenzione 

                        Dr. Gianni Tognoni                         Dr. Vito Lepore

 N.B.   E' disponibile per ora per lo studio un finanziamento di fatttibilit�. Sar� parte dei compiti del Comitato di Coordinamento la definizione dell'uso delle risorse che saranno disponibili per lo studio.

Protocollo di Studio

1.    Quadro di riferimento 

Quanto le demenze siano sottostimate nella pratica della medicina Generale (MG) � ampiamente riportato  nella letteratura specialistica. Il deficit cognitivo di circa il 75% dei pazienti con demenza livello moderato/grave non � rilevato e/o diagnosticato dai medici di base. Tale percentuale sale al 97% nelle forme lievi e nelle fasi precoci della malattia (Gifford DR and Cummings JL, Neurology 1999). Numerosi studi di popolazione documentano, insieme all'esponenziale incremento delle fasce di et� pi� avanzata (in particolare ultra 80enni), l'alta prevalenza ed incidenza di tale patologia: rispettivamente oltre il 30% ed il 10% degli ultra 85enni ("Le demenze: epidemia silente").

Alcune possibili cause sono documentate e la recente pubblicazione di linee-guida orientate alla medicina di base hanno riacceso il dibattito soprattutto sull'uso formale di test neuropsicologici in medicina generale (Eccles M et al, BMJ 1998).

Quanto del pi� o meno complesso iter diagnostico e del gravoso carico assistenziale tocchi o pesi sul Medico di Medicina Generale (MMG) � altrettanto poco conosciuto.

Le dichiarate necessit� di:

�   diagnosi tempestiva nelle fasi pi� precoci di comparsa dei sintomi;

�   strategie terapeutiche, farmacologiche e non (esistenti o future) allo scopo di,

� ritardare il pi� possibile il sopraggiungere della fase di dipendenza;

� controllare e ridurre l'eccesso di disabilit�;

� mantenere il paziente il pi� a lungo possibile nel proprio contesto di vita;

� supportare adeguatamente la famiglia nel pesante compito assistenziale;

       offrono innumerevoli punti di intervento e di coinvolgimento del MMG.

       Le modalit� di questo coinvolgimento sono tutt'altro che chiare, sia per quanto riguarda i contenuti, che gli strumenti, che il tipo di interazione/complementariet�/autonomia rispetto ai diversi livelli "specialistici".

       Mentre il dibattito - concettuale, metodologico-istituzionale, - prosegue, questo progetto mira a verificare in modo formale i diversi livelli di possibile coinvolgimento della MG, con un approccio epidemiologico che tenga conto il pi� possibile (secondo una logica "modulare") della eterogeneit� delle condizioni assistenziali in cui si colloca oggi l'attivit� della MG specificamente in questo campo. 

2.    Obiettivi. 

2.1-  Esplorare e definire la disponibilit� di MMG ad assumere l'epidemiologia delle demenze tra le aree di interesse prioritario.

2.2-  Studio di prevalenza delle Demenze nei tre studi classici (lieve, moderato, grave) secondo il giudizio del MMG.

2.3-  Studio di coorte di una popolazione rappresentativa dei pazienti "con demenza" iscritti nelle liste del MMG, per documentarne la eterogeneit� delle storie clinico-assistenziali.

2.4-  Valutazione del carico assistenziale (anche in termini economici) di coorti di pazienti con demenza ai differenti livelli di autonomia/dipendenza. 

3.    Piano operativo. 

       Facendo riferimento agli obiettivi elencati al punto 2, si prevede un'articolazione del progetto secondo le seguenti tappe:

3.1-  Definizione-reclutamento della coorte dei medici interessati a partecipare al progetto, e produzione di un primo profilo epidemiologico della "prevalenza percepita" del problema demenze nelle pratiche dei MMG.

          Si assume come punto di partenza il dato di fatto:

�  che non esistono oggi le condizioni per una applicazione (specificamente, ma non solo, in MG) dei criteri diagnostici standardizzati nell'area demenze;

�  che, secondo l'interesse personale e la diversit� dei contesti operativi, i singoli medici possono avere gradi molto variabili di conoscenza/percezione di quali (e perci� anche di quanti) sono le/i pazienti con demenza iscritti nelle loro liste di assistiti.

Si chiede perci� ad ogni medico, contestualmente alla adesione al progetto, di fornire dati corrispondenti ad una stima della prevalenza di demenza nelle rispettive popolazioni. Si accetta come prima approssimazione che queste "stime" siano il prodotto di elementi conoscitivi oggettivi e soggettivi, e che proprio questo mix sia la fotografia pi� fedele del grado e modalit� di presenza-visibilit� del problema-demenza in MG.

3.2-  Invio a tutti i medici partecipanti di materiale informativo sulla clinica (problemi e strumenti di diagnosi), sulla epidemiologia (stime formali di prevalenza/incidenza delle diverse forme di demenza), sulle possibilit� terapeutico-assistenziali.

3.3-  Incontri di confronto-discussione dei dati prodotti in 3.1, dei materiali distribuiti, di strumenti di diagnosi e quantificazione dei profili di gravit�, in modo da arrivare:

�  alla formulazione di un protocollo operativo largamente condiviso;

�  alla strutturazione della rete epidemiologica;

�  alla adozione degli strumenti di rilevazione.

3.4-  Epidemiologia della prevalenza, secondo 2.2.

3.4-  Attivazione della coorte prospettica, secondo 2.3 e 2.4.
 

4.    Attese sulla dimensione della popolazione.

       La strategia esplorativa finora adottata non permette stime "consolidate" di numerosit� di medici (e tanto meno di pazienti "percepiti" o "prevalenti"). La previsione (che ha gi� riscontri operativi preliminari) � di avere gruppi di medici che operano in contesti molto diversi di assistenza, un po' in tutte le Regioni. Si pu� stimare un campione "minimo" di 100-150 medici, estendibile fino a 500 MMG.

       Sono in corso anche verifiche di coinvolgimento di strutture specialistiche (di diagnosi, di ricovero, di assistenza istituzionalizzata), a partire dalle quali descrivere i percorsi attuali di pazienti con demenze al di fuori (in parallelo e/o in integrazione) della MG.
        

5.     Organizzazione. 

       Il coordinamento tecnico-metodologico � assicurato da un gruppo di lavoro che ha sede presso il Consorzio M. Negri Sud, e presso il Laboratorio di Ricerca in Medica Generale dell'Istituto M. Negri di Milano. Il coordinamento scientifico del progetto sar� definito, con una centralit� di partecipazione di MMG, al termine della fase 3.3.
 

6.    Tempi previsti. 

Allo stadio attuale dello studio di fattibilit�, si prevede di arrivare alla conclusione di 3.1 - 3.2 per il mese di Febbraio 2000. Il modulo 3.3 � previsto per Marzo 2000, con l'attivazione di 3.4 e 3.5 per il Aprile 2000.