I nevi melanocitici acquisiti possiedono un rischio aumentato di sviluppare
melanoma maligni. Alcuni ricercatori canadesi hanno randomizzato 458 scolari
dalla prima alla quarta elementare in due gruppi: nel gruppo di trattamento i
genitori vennero istruiti ad applicare una crema protettiva solare a fattore
protettivo 30 tutte le volte che i figli fossero stati esposti alla luce solare
per 30 minuti o pi�; nel gruppo di controllo, non venne fornita alcuna
istruzione e non venne usata crema protettiva. Trascurando i bambini di razza
nera e quelli persi lungo il follow-up, 309 soggetti ultimarono lo studio. I
bambini nel gruppo di trattamento svilupparono meno nevi rispetto a quelli del
gruppo di controllo (mediamente, 24 contro 28; p = 0.048). Ulteriori analisi
dimostrarono che i bambini con lentiggini svilupparono nevi dal 30% al 40% in
meno a seconda del trattamento o meno con crema protettiva. L'esposizione alla
luce del sole, misurata attraverso il conto del tempo trascorso fuori casa e
dell'esposizione durante le vacanze, fu simile nei due gruppi. Commento: l'uso di creme solari protettive pu� ridurre l'insorgenza di
nevi. Sebbene lo studio non sia stato fatto per dimostrare la protezione delle
creme solari contro i melanomi, appare comunque prudente suggerirne l'uso nei
bambini, soprattutto in presenza di lentiggini.
(JAMA, 14.06.00) Torna all'inizio
L'eclampsia, una condizione potenzialmente fatale caratterizzata da grave
ipertensione, edema, proteinuria e difetti della coagulazione, complica circa il
5%-10% delle prime gravidanze. Il trattamento definitivo richiede l'interruzione
della gravidanza e la rimozione della placenta. Per anni, gli scienziati hanno
sospettato che questa condizione fosse causata da un fattore secreto a livello
placentare, ma la situazione non � ancora definitivamente chiarita. Un'�quipe
inglese ha scoperto che una molecola collegata al processo infiammatorio, la
neurochina B (NKB), viene prodotta nelle placente murine ed umane, soprattutto
in condizioni di eclampsia. Le concentrazioni ematiche di NKB sono ugualmente
molto maggiori nei ratti e nelle donne con eclampsia, rispetto ai soggetti
gravidi ma senza eclampsia. Infusioni prolungate di alte dosi di NKB nei ratti
provocano aumenti pressori significativi ma di breve durata e comparsa di edemi. Commento: la scoperta � affascinante: la neurochina B pu�
effettivamente essere un fattore patogenetico dell'eclampsia. Se � cos�, vi
sarebbero implicazioni cliniche, dal momento che sono in corso di esecuzione
trial per studiare inibitori sperimentali della NKB. Lo studio sarebbe potuto
essere ancora pi� convincente se i ricercatori inglesi avessero riferito con
l'uso della NKB anche patologie placentari simili a quelle eclamptiche, e se
l'ipertensione indotta fosse pi� persistente. Comunque una strada � stata
indubbiamente aperta.
(Nature, 15.06.00) Torna all'inizio
In genere si sconsiglia l'alcool ai pazienti affetti da scompenso cardiaco
congestizio; ma piccole dosi di bevande alcooliche sono davvero nocive? In
questo studio, alcuni ricercatori hanno analizzato la relazione tra consumo
moderato di alcool e prognosi in due trial randomizzati relativi a 6609 pazienti
con disfunzione del VS e trattati mediante un ACE-inibitore (enalapril). La
maggioranza dei soggetti (55%) non erano bevitori, mentre il 38% consumavano da
1 a 14 dosi di bevande alcooliche ogni settimana. Un piccolo numero di pazienti
(6%) erano forti bevitori e vennero esclusi dall'analisi. Durante il follow-up
di 33 mesi, i bevitori lievi-moderati presentarono una frequenza
significativamente minore di decessi da causa cardiovascolare rispetto ai non
bevitori. In analisi multivariate, il rischio di mortalit� da qualsiasi causa
risult� inferiore del 15% nei bevitori. Commento: un'assunzione lieve o moderata di alcool non comporta rischi
nei pazienti affetti da scompenso cardiaco e pu� addirittura offrire una certa
protezione. Questa seconda allettante deduzione, per�, potrebbe essere dovuta
ad aggiustamenti non completi tra le varie caratteristiche cliniche dei soggetti
partecipanti ai trial.
(Journal of American College of Cardiology,
06/2000) Torna all'inizio
L'anemia � un problema comune nei pazienti con insufficienza cardiaca di grado
cospicuo, e la ridotta capacit� di trasporto dell'ossigeno peggiora i sintomi
cardiovascolari. In questo studio effettuato in Israele, i ricercatori
descrivono i risultati ottenuti su 26 pazienti trattati con eritropoietina
sottocute e ferro endovenoso per una media di 7 mesi. Vennero esclusi dallo
studio i pazienti con cause riconoscibili di anemia; alcuni soggetti
presentavano anche insufficienza renale cronica (creatininemia media 2.6 mg/dl).
L'emoglobina media basale era 10 mg/dl, ma dopo le iniezioni di ferro e di
eritropoietina il suo livello medio sal� a 12 mg/dl. Si verific� anche un
significativo miglioramento emodinamico, con un aumento della frazione di
eiezione dal 28% al 35% ed una riduzione della classe NYHA da 3.66 a 2.66.
Confrontato con un medesimo lasso di tempo prima del trattamento, la media del
numero di ricoveri risult� diminuita da 2.7 a 0.2 Commento: i risultati di questo piccolo ma significativo studio
suggeriscono che l'eritropoietina migliori la funzione cardiovascolare e lo
stato funzionale generale nei pazienti con grave insufficienza cardiaca ed
anemia. La causa di tale anemia non � chiara, e probabilmente alla sua base
esistono multifattori. A prescindere dalle cause, comunque, non si dovrebbe
considerare l'anemia associata ad insufficienza cardiaca come non trattabile o
come poco importante nel decorso della malattia.
(Journal of American College of Cardiology,
06/2000) Torna all'inizio
Per anni le statine sono state ampiamente prescritte per abbassare il livello di
colesterolo; stanno ora emergendo inattesi risultati in campi non
cardiovascolari. I risultati sulla ricerca animale hanno dimostrato che le
statine aumentano la formazione di osso, apparentemente aumentando la sintesi di
una proteina che favorisce l'attivit� osteoblastica. Quattro gruppi di ricerca
stanno indagando la relazione tra l'uso di statine e le fratture o la densit�
minerale ossea. Un gruppo ha riferito uno studio caso-controllo effettuato con i
dati di 91.611 pazienti inglesi. Di questi, 3940 che avevano sofferto di
fratture ossee vennero ognuno confrontato con 6 controlli; i fattori di paragone
comprendevano et�, sesso, anno di inclusione nello studio. Dopo aggiustamenti
per fattori clinici e demografici, l'uso abituale di statine risult� associato
ad una diminuzione del 45% del rischio di fratture. Un altro studio
caso-controllo � stato effettuato su un'ampia coorte di abitanti del New
Jersey. Il rischio di fratture risult� minore tra coloro che avevano usato
statine negli ultimi 180 giorni (OR 0.50, dopo aggiustamenti) o nei tre anni
precedenti (OR 0.57).Nessun altro agente ipolipemizzante risult� possedere la
stessa associazione. In un terzo studio caso-controllo americano, 928 donne (et�
minima 60 anni) con diagnosi di fratture non patologiche vennero confrontate con
2747 controlli di et� simile. Le donne trattate per osteoporosi vennero escluse
dallo studio. I soggetti trattati con statine per almeno 13 cicli vennero
riscontrati affetti da meno fratture (OR 0.48) rispetto a quelli che avevano
ricevuto 12 o meno cicli di statine. Per finire, in uno studio inglese 41 donne
in postmenopausa che avevano assunto statine per una media di 4 anni vennero
paragonate a 100 controlli parificati per et�. La media della densit� ossea
nel gruppo delle statine (misurata alla colonna e all'anca) fu
significativamente maggiore rispetto ai controlli e rimase tale anche dopo
l'esclusione delle donne in terapia ormonale sostitutiva. Commento: i risultati dei tre studi sulle fratture sono significativi,
dimostrando un abbassamento del rischio di fratture di circa il 50% mediante
l'impiego di statine. Nondimeno, la cautela impone di non prescrivere ancora le
statine con questa indicazione: sono necessari ulteriori, definitive conferme.
(JAMA, 28.06.00)
(Lancet, 24.06.00) Torna all'inizio
Generalmente si ritiene che l'infarto senza dolore sia pi� lieve, con meno
complicanze e con decorso pi� favorevole; ma recenti analisi smentiscono questa
affermazione. Sono stati esaminate le schede di 434.877 pazienti americani
affetti da infarto miocardico acuto. Un terzo dei pazienti non presentava dolore
all'esordio della malattia. I pazienti senza dolore erano pi� anziani (et�
media 74 contro 67), generalmente donne (49% contro 38%), spesso diabetici (33%
contro 25%) o affetti da precedente scompenso cardiaco (26% contro 12%). I
pazienti senza dolore andarono incontro inoltre ad un intervallo di tempo
maggiore prima dell'inizio del trattamento e meno facilmente vennero inviati a
trombolisi o angioplastica. Dopo aggiustamento per fattori clinici, i soggetti
senza dolore presentavano un OR di mortalit� intra-ospedaliera di 2.2 Commento: numerosi altri fattori possono essere associati al risultato
peggiore ottenuto nei pazienti senza dolore toracico: pi� facilmente sono
soggetti ad edema polmonare, presentano pi� frequentemente storia di
insufficienza cardiaca, vanno incontro pi� spesso ad arresti cardiaci o a
stroke. L'apparente prognosi peggiore pu� quindi essere correlata con una
difficolt� oggettiva all'aggiustamento di tutti i fattori. Comunque, �
plausibile ipotizzare in questi pazienti una sottovalutazione clinica e
conseguente insufficiente o intempestivo trattamento.
(JAMA, 28.06.00) Torna all'inizio
La somministrazione continua perfusionale di prostaciclina migliora lo stato
clinico dei pazienti affetti da ipertensione polmonare primitiva (NEJM
1998; 338:273) ma comporta l'ovvio inconveniente di
disporre di un catetere venoso centrale a permanenza. In questo studio durato un
anno, alcuni ricercatori tedeschi hanno valutato una terapia alternativa, basata
su somministrazione per via aerosolica di un analogo della prostaciclina, l'iloprost,
in 24 pazienti gravemente sintomatici. Il farmaco venne somministrato da 6 a 8
volte al giorno, escludendo le ore di sonno. A paragone della situazione basale,
i parametri fisiologici e clinici dopo un anno risultarono nettamente
migliorati. Ad esempio, la resistenza polmonare vascolare media scese del 23%,
la pressione nell'arteria polmonare diminu� del 12%, la gittata cardiaca
miglior� del 16%, la distanza media percorsa durante 6 minuti sal� da 278 a
363 metri. Si ebbero 5 non-responder tra i 24 pazienti esaminati. Commento: sebbene la cura per aerosol a base di iloprost sia molto
costosa (da 50.000 a 70.000 dollari/anno in Germania), risulta comunque meno
costosa della somministrazione continua endovenosa di prostaciclina. Non � per�
chiaro se, a lungo termine, l'iloprost per aerosol sia altrettanto efficace
della prostaciclina in infusione continua.
(NEJM, 22.06.00) Torna all'inizio
Gli inibitori della cicloossigenasi-2 (COX-2) sono divenuti popolari FANS dal
momento che si pensa siano pi� sicuri di quelli tradizionali. Sebbene questo
sia vero per gli effetti gastrointestinali e per l'inibizione piastrinica,
l'effetto di tali farmaci sulla funzionalit� renale non � chiaro. Alcuni
ricercatori hanno pertanto paragonato la nefrotossicit� dell'indometacina e del
rofecoxib in due trials randomizzati sponsorizzati dalle ditte produttrici di
entrambe le sostanze. In uno studio crossover, 15 anziani ricevettero rofecoxib
(25 mg), indometacina (75 mg) o placebo durante tre periodi separati, in singolo
trattamento; la filtrazione glomerulare nelle 6 ore seguenti all'assunzione
diminu� notevolmente con i due FANS mentre rimase invariata con il placebo. Nel
secondo studio, anziani di 65-80 anni ricevettero in modo random rofecoxib (12.5
- 25 mg al giorno), indometacina (50 mg tre volte al giorno) o placebo. Dopo 6
giorni, si vide una riduzione della filtrazione glomerulare significativamente
maggiore nel gruppo del rofecoxib rispetto al placebo; anche nel gruppo dell'indometacina
si verific� una diminuzione della filtrazione rispetto al placebo, ma la
differenza non fu significativa (p=0.09). Commento: gli inibitori della COX-2 offrono migliori garanzie di
tollerabilit� rispetto ai tradizionali FANS; non per quanto riguarda per� la
nefrotossicit�.
(Annals of Internal Medicine, 04.07.00) Torna all'inizio
Alcuni ricercatori inglesi hanno paragonato l'uso del LASER rispetto alla
tradizionale chirurgia TURP nell'ipertrofia prostatica benigna (IPB). In uno
studio, sono stati randomizzati 340 uomini con sintomi pi� o meno marcati di
IPB (senza ritenzione urinaria) a sottoporsi a TURP tradizionale, a trattamento
con LASER neodimio-YAG oppure a semplice osservazione clinica. Dopo 7 mesi di
follow-up, un buon risultato (in base ad una scala sintomatologica) � stato
osservato nell'80% dei pazienti sottoposti a TURP, nel 64% di quelli trattati
con LASER e nel 18% del gruppo osservazionale. I pazienti trattati con LASER
ebbero ricoveri ospedalieri pi� brevi, ma richiesero cateterismi vescicali pi�
prolungati rispetto a quelli trattati chirurgicamente. Nessuna differenza
significativa per quanto concerne le complicanze maggiori. In un secondo studio,
82 pazienti sintomatici con IPB e con ritenzione urinaria cronica (residuo
postminzionale di almeno 300 ml) vennero randomizzati a ricevere TURP oppure
LASER; non si crearono gruppi di osservazione. Dopo 7 mesi, un buon risultato si
ottenne nell'88% dei pazienti trattati chirurgicamente e solamente nel 69% di
quelli trattati con LASER (la differenza � significativa); in questo secondo
studio, le complicanze maggiori (sanguinamenti e infezioni) furono per�
significativamente pi� frequenti nel gruppo della TURP (30% contro 8%). Commento: i risultati suggeriscono che, a scadenze medio-brevi, la TURP
� pi� efficace del LASER nell'alleviare i sintomi dell'IPB; sfortunatamente,
gli studi non hanno preso in considerazione il trattamento medico. Le
complicazioni sono pi� frequenti con la TURP. Potrebbero svilupparsi nuove
tecniche LASER che migliorino gli attuali risultati.
(Journal of Urology, 07/2000) Torna all'inizio
I pazienti che vengono inviati ad angiografia e successiva rivascolarizzazione
spesso non vengono trattati con beta-bloccanti in quanto i medici pensano che
l'intervento sia sufficiente a correggere il difetto. Alcuni ricercatori hanno
descritto i risultati di 1675 pazienti sottoposti ad angioplastica percutanea
(con palloncino o con stent); il 38% di loro era trattato con beta-bloccanti
prima dell'intervento. I soggetti in beta-blocco presentarono una minor
incidenza di aumento di CK-MB dopo l'intervento rispetto a quelli non trattati
con beta-bloccanti (13% contro 22%), minor frequenza di dolore toracico
ricorrente (7% contro 12.5%), meno cambiamenti del tratto ST (10% contro 16.5%),
e minor durata del ricovero post-angioplastica (2.4 contro 3.2 giorni).Tutte le
differenze sono significative. In un'analisi multivariata, l'uso di
beta-bloccanti prima dell'intervento � risultato l'unico fattore indipendente
associato con minori livelli di CK-MB. Durante un follow-up di 15 mesi,
l'incidenza di morte cardiaca improvvisa fu significativamente minore nel gruppo
trattato con beta-bloccanti (0.16% contro 0.98%). Commento: l'uso preventivo di beta-bloccanti migliora senza dubbio gli
esiti dell'angioplastica, soprattutto se applicati su vasta scala e non
solamente a pazienti particolarmente gravi.
(Circulation, 11.07.00) Torna all'inizio
Nonostante i rischi di proaritmia, spesso, dopo una cardioversione elettrica,
vengono usati antiaritmici per mantenere il ritmo sinusale. Alcuni ricercatori
tedeschi hanno effettuato questo studio placebo-controllo, in doppio cieco,
sponsorizzato dall'industria farmaceutica, per valutare gli effetti di un
beta-bloccante (metoprololo) in 394 pazienti sottoposti a cardioversione
elettrica per fibrillazione atriale insorta da almeno 3 giorni ma non superiore
ad un anno. Il trattamento (metoprololo o placebo) venne iniziato dopo la
cardioversione. Durante i successivi 6 mesi, recidive di FA o di flutter
avvennero nel 49% del gruppo trattato con metoprololo e nel 60% di quello
trattato con placebo; la differenza � significativa. Il tempo medio della
ricaduta fu pi� lungo nei pazienti trattati con metoprololo (13 giorni contro
7.5).Gli effetti secondari che causarono abbandono dello studio si verificarono
nel 10% del gruppo del beta-bloccante e nel 3% del gruppo del placebo, ma la
frequenza di effetti secondari seri fu bassa in entrambi i gruppi (2% e 1%,
rispettivamente). Commento: il beta-bloccante diminuisce indubbiamente la frequenza di
recidive dopo cardioversione elettrica per FA, ma tale frequenza rimane comunque
ancora elevata. � comunque opportuno iniziare sempre una terapia
anticoagulante, proprio in vista di tali ricadute frequenti.
(Journal of American College of Cardiology,
07/2000) Torna all'inizio
Numerosi studi caso-controllo e cross-sezionali hanno suggerito una relazione
tra l'infezione da HP e l'insorgenza di cancro gastrico. I risultati di uno
studio prospettico a lungo termine effettuato in Giappone confermano tale
relazione. Un totale di 2062 soggetti (et� media 57 anni) vennero classificati
in base alla presenza di IgG anti-HP e seguiti per 9 anni. Si svilupparono 72
casi di cancro gastrico. L'incidenza del tumore, dopo aggiustamento per et�, fu
del 2.5/1000 nei maschi sieronegativi e del 6.2/1000 nei sieropositivi, con un
rischio relativo di 2.6. Analisi multivariate (obesit�, colesterolemia,
glicemia, fumo, alcool, storia di ulcera peptica, dieta, assunzione di fibre)
confermarono la relazione tra infezione da HP e cancro. Non vi fu alcuna
relazione nelle donne. Nei maschi, il rischio di cancro gastrico da Helicobacter
risult� del 40%.
Commento: in Giappone il rischio di cancro gastrico � maggiore che in USA, e la
relazione HP-cancro potrebbe essere tipica di quella popolazione. Non � chiaro
inoltre il rischio esclusivamente maschile. In ogni caso, non sarebbe male
monitorare i pazienti affetti da HP anche per quanto riguarda l'insorgenza di
cancro gastrico.
(Archives of Internal Medicine, 10.07.00) Torna all'inizio
