Volume 21  Supplement 1
American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 1998
Traduzione ed adattamento: dott. Marco Visconti

Screening per il Diabete tipo 2

La dicitura  Diabete mellito comprende un gruppo di disordini metabolici caratterizzati da una iperglicemia risultante da un deficit nella secrezione di insulina, nell' azione dell' insulina, o di entrambe. Il Diabete tipo 2, la forma prevalente della malattia, � spesso asintomatica nelle sue fasi precoci e pu� rimanere indiagnosticata per molti anni .

L' iperglicemia cronica del diabete � associata con danni a lungo termine, disfunzioni ed insufficienza di vari organi, specialmente occhi, reni, nervi, vasi sanguigni
Gli individui con un diabete tipo 2 non diagnosticato hanno un richio significativamente pi� alto per cardiopatia ischemica (coronaropatia), stroke, e vasculopatie periferiferiche rispetto alla popolazione non diabetica. Essi inoltre hanno una probailit� pi� alta di avere dislipidemia, ipertensione ed obesit�
Dal momento che una diagnosi precoce ed un sollecito trattamento possono ridurre i danni provocati dal diabete di tipo 2 e dalle sue complicanze, gli screening per il diabete possono considerarsi appropriati in determinate circostanze. Questo position statement fornisce raccomandazioni per screening diabetologici attuati nello studio del medico ed in programmi di screening sulla popolazione .

Questo  position statement non d� indirizzi circa lo screening per il diabete di tipo 1 o per il diabete gestazionale. A causa dell'insorgenza acuta dei sintomi, la maggiorparte dei casi di tipo 1 sono riconosciuti subito dopo lo sviluppo dei sintomi.


FATTORI DI RISCHIO
La correlazione di un fattore (o di pi� fattori) di rischio con lo sviluppo di diabete non � mai del 100%, tuttavia pi� grande � il numero di fattori di rischio presenti in un indivuduo, pi� grande � la possibilit� che questo individuo abbia o possa sviluppare il diabete.
Al contrario la possibilit� di trovare il diabete in un individuo senza fattori di rischio � bassa.
Cos� la probabilit� di identificare un individuo asintomatico portatore di diabete nella popolazione attraverso screening random � ridotta, mentre in gruppi di pazienti a rischio tale probabilit� � molto pi� grande.
Il rischio di sviluppare un diabete di tipo 2 aumenta con l'et�, l'obesit�, e la diminuzione dell'attivit� fisica. Il diabete di tipo 2 � pi� comune in persone con una storia familiare di malattia . Insorge pi� frequentemente in donne con un episodio precedente di diabete gestazionale ed in individui con ipertensione o dislipidemia. I principali fattori di rischio per il diabete di tipo 2 sono sintetizzati nella tabella 1.

SINTOMI
I sintomi di una iperglicemia marcata includono poliuria; polidipsia; perdita di peso, a volte con polifagia; visione offuscata. Tuttavia, dal momento che tali disturbi non sono specifici e che a volte possono essere presenti in soggetti non diabetici, si deve concludere che i sintomi sono degli indicatori scarsi di diabete. Cos� il diabete di tipo 2 rimane frequentemente indiagnosticato per molti anni dal momento che l' iperglicemia si sviluppa gradualmente e l' insorgenza (e persino la presenza) di sintomi spesso non sono notate.

RACCOMANDAZIONI GENERALI PER LO SCREENING AMBULATORIALE
Lo screening per il diabete come parte della gestione di routine pu� essere appropriato per quei pazienti portatori di uno o pi� fattori di rischio elencati nella Tab. 1. La cadenza dello screening per gli individui ad alto rischio dovrebbe essere di 3 anni.
Il razionale di questo intervallo � che vi � una scarsa probabilit� che un soggetto sviluppi in modo significativo una delle complicazioni del diabete durante i 3 anni successivi ad un precedente screening test negativo.

Screening tests
La glicemia basale a digiuno ed il test di tolleranza al glucosio sono entrambi appropriati, tuttavia la glicemia a digiuno � nettamente preferita per la sua facilit� e rapidit� di esecuzione, pi� conveniente  e pi� accettabile per il paziente oltre che meno costosa. Per digiuno si intende il non consumo di cibi o bevande diverse dall' acqua per le 8 ore precedenti l' esame.

Una glicemia a digiuno >126 mg/dl (7.0 mmol/l) o un valore a 2 ore dopo il carico orale di glucosio >200 mg/dl (11.1 mmol/l) indicano la necessit� di un nuovo accertamento per la conferma della diagnosi. La tabella 2 mostra i criteri diagnostici.

I soggetti non diabetici con una glicemia a digiuno >110 mg/dl (6.1 mmol/l) ma <126 mg/dl (7.0 mmol/l) si considerano avere un' alterazione della glicemia a digiuno (IFG), mentre quelli con valori glicemici a 2 ore dopo il carico orale >140 mg/dl (7.8 mmol/l) ma <200 mg/dl (11.1 mmol/l) sono definiti come portatori di una ridotta tolleranza al glucosio (IGT). Entrambi i casi rappresentano dei fattori di rischio per il futuro sviluppo di Diabete tipo 2

Per Normoglicemia si intende un valore a digiuno <110 mg/dl (6.1 mmol/l) ed un valore a 2 ore di distanza dal carico orale  <140 mg/dl (7.8 mmol/l) .

Se necessario, un controllo della glicemia pu� essere effettuato anche su individui che abbiano assunto cibi i bevande appena prima del test. Questi esami sono da considerare delle misurazioni random del tasso glicemico e sono presi senza riguardo al tempo dell' ultimo pasto. Un livello glicemico random >200 mg/dl (11.1 mmol/l) viene considerato un risultato positivo per lo screening . La diagnosi di diabete verr� confermata preferibilmente con una successiva glicemia a digiuno, o meno preferibilmente, con una glicemia da carico orale.

I valori glicemici menzionati si riferiscono a campioni di sangue venoso analizzato in laboratorio con tecniche enzimatiche.


Altre considerazioni
Durante gli  screenig � cruciale che ai pazienti sia fornita una appropriata interpretazione dei risultati dei test e che siano disponibili nel follow up valutazioni e terapie . Inoltre � importante considerare che alcuni medicinali possono causare iperglicemia: glucocorticoidi, furosemide, tiazidici, estrogeni , b-bloccanti, acido nicotinico


RACCOMANDAZIONI GENERALI PER I PROGRAMMI DI SCREENING SULLA POPOLAZIONE
L'obiettivo principale di un programma di screening nella popolazione � quello di identificare quei soggetti ad alto rischio di diabete non diagnosticato. A questo scopo � raccomandato un questionario verbale o scritto (ad esempio the American Diabetes Association's diabetes risk test) . I soggetti che sono stati individuati essere a rischio dovranno essere inviati al medico per una valutazione. In aggiunta i soggetti che abbiano manifestato qualsiasi sintomo diabete-correlato dovranno  sottoporsi a cure mediche appropriate. I programmi di screening devono avere dei percorsi  prestabiliti su cui indirizzare i pazienti per ulteriori valutazioni cliniche.

Sebbene vi sia un'ampia evidenza scientifica che dimostra che determinati fattori di rischio sono predisponenti allo sviluppo del diabete  (Tabella 1), non vi sono abbastanza prove per concludere che gli screening sulla popolazione siano un approccio valido dal punto di vista costi-benefici (cost-effective) per ridurre la morbidit� e la mortalit� associata al diabete in individui  presumibilmente sani. Daltra parte i programmi di screening chiaramente rappresentano uno mezzo per aumentare l'attezione pubblica sulla gravit� del diabete e delle sue complicazioni . Cos�, secondo l'opinione degli esperti, gli screening per il diabete possono essere opportuni in una popolazione ad alto rischio, ma la loro reale efficacia � ignota.  In conclusione per migliorare il rapporto costi-benefici del testare soggetti non diagnosticati o apparentemente sani occorre prendere in considerazione gli screening solo in popolazioni a rischio. Questa raccomandazione � in armonia con il "Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes."

Uso del controllo della glicemia nei programmi di screening sulla popolazione
Se � stato implementato un programma di screening nella comunit� sotto la stretta supervisione di un medico possono essere attuati dei controlli glicemici. Saranno esclusi i soggetti minorenni, diabetici e le donne gravide. Queste ultime si rivolgeranno al medico curante per una valutazione pi� appropriata 

Criteri per il controllo della glicemia nei programmi di screening sulla popolazione
I controlli della glicemia saranni limitati a quegli individui che sono stati identificati essere a rischio di diabete non diagnosticato attraverso l'uso dei questionari orali o scritti  (e.g., the Association's diabetes risk test).

Screening tests
Il test di elezione  � la glicemia basale o a diugiuno. Per digiuno si intende il non consumo di cibi o bevande diverse dall'acqua per le 8 ore precedenti l'esame. Un livello glicemico  >126 mg/dl (7.0 mmol/l) costituisce un' indicazione per una  valutazione medica.
Negli USA alcuni stati consentono  nei loro programmi di screening l'uso di misuratori domestici della glicemia approvati dalla Food and Drug Administration. Dal momento che il dosaggio della glicemia su sangue capillare (come avviene con la puntura del dito) non � la procedura raccomandata, i responsabili dei programmi che usano tali misuratori  dovranno mettere in atto periodiche e regolari procedure di controllo di qualit� ed attenersi scrupolosamente alle raccomandazioni dei fabbricanti circa  l'utilizzo dei loro apparecchi specifici . Molti di questi misuratori effettuano l'analisi della glicemia sul sangue intero (capillare) e non sul plasma. Da notare che i valori della glicemia plasmatica sono pi� alti del 10-15% rispetto a quelli riferiti al sangue intero (capillare).

La misurazione della glicemia capillare dovrebbe essere fatta con il paziente a diugiuno. I soggetti con valori di glicemia capillare su sangue intero a digiuno  >110 mg/dl (6.1 mmol/l) devono essere inviati al medico curante per ulteriori approfondimenti. La misurazione della glicemia con uno strumento ad uso personale  domestico non viene considerata una procedura diagnostica anche se il risutato viene riconfermato in un'altra occasione. Cos� il test di screening che utilizza tali misurazioni su sangue capillare intero non viene considerato come il primo dei 2 test necessari per la diagnosi di diabete: da ci� deriva che un valore glicemico alterato riscontrato su sangue intero di un campione di sangue capillare prelevato dal dito deve essere riconfermato per altre 2 volte sul plasma di un campione di sangue venoso per avere valore diagnostico.



Altre considerazioni per i programmi di screening sulla popolazione

1. I programmi di screening sulla popolazione debbono seguire le linee guida delle Autorit� Sanitarie

2. Il personale che attua i programmi di screening deve essere istruito in modo adeguato e e deve dimostrare competenza nell'u tilizzare  i test diagnostici, nelle procedure e nelle linee di condotta correlate . I seguenti punti devono essere inclusi in un programma di addestramento:

• Come indivuare la presenza di fattori di rischio per il diabete (p.e. somministrare un questionario verbale o scritto)
• Corretto uso dei test di screening  (p.e. prelievo del campione di sangue e corretto utilizzo degli strumenti)
• Raccolta, conservazione e distribuzione dei dati degli screening test
• Procedure per il controllo delle infezioni e loro razionale
• Procedure di smaltimento dei rifiuti
• Familiarit� con le procedure di riferimento e con le risorse socio-sanitarie

3. Dovr� essere attivato un follow up per verificare se quei pazienti che sono risultati positivi allo screening siano stati ulteriormente indagati. Tutti i soggetti che sono stati sottoposti ad un test glicemico devono essere forniti di una documentezione scritta (una cartelletta od una copia cartacea del record computerizzato gestito dall'organizzazione che conduce lo screening) contenente le informazioni seguenti:

• Nome, cognome ed indirizzo; recapiti telefonici di casa e/o del posto di lavoro
• Elenco dei propri fattori di rischio identificati per il diabete
• La data del test , il tipo del test, il risultato del test ed un giudizio sulla possibilit� che possa trattarsi di un falso-positivo o di un falso-negativo
• Per un soggetto con un risultato positivo, una dichiarazione  che lo stesso necessita di ulteriori accertamenti

Bibliografia
American Diabetes Association: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (Committee Report). Diabetes Care 21 (Suppl. 1):S5-S19, 1998

American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus (Position Statement). Diabetes Care 21 (Suppl. 1):S60-S61, 1998

Herman WH, Smith PJ, Thompson TJ, Engelgau MM, Aubert RE: A new and simple questionnaire to identify people at increased risk for undiagnosed diabetes. Diabetes Care 18:382-387, 1995

Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI, Nathan D, Peterson CM: Tests of glycemia in diabetes (Technical Review). Diabetes Care 18:896-909, 1995

National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Diabetes in America. 2nd ed. Washington, DC, U.S. Govt. Printing Office, 1995 (NIH publ. no. 95-1468)

Originally approved April 1989. Revised 1993, 1995, 1996, and 1997.

Superficie corporea, Body Mass Index