LineeGuidaOperative

LINEE GUIDA OPERATIVE
NSW Health Department - Australia
Guidelines for the Clinical Management of Diabetes in Adults
Traduzione ed adattamento: dott. Marco Visconti

1. CONTROLLO DELLA GLICEMIA
2. COMPLICANZE OCULARI
3. PESO
4. PRESSIONE ARTERIOSA
5. PIEDE DIABETICO
6. ASSETTO LIPIDICO
7. NEFROPATIA DIABETICA

PUNTI CARDINE PER LA GESTIONE DEL DIABETE NEGLI ADULTI

**1. CONTROLLO DELLA GLICEMIA**
Motivazioni di fondo	Obiettivi
Mantenendo sotto controllo la glicemia si possono ridurre l'insorgenza e la progressione della retinopatia, nefropatia e neuropatia diabetica	Contenere il livello di HbA1c entro 1% oltre valore % max normale, o il pi� vicino possibile, senza produrre una ipoglicemia inaccettabile. Es. range normale 4-6%: valore ottimale � 7% . Cautela negli anziani

Verifiche	Cadenza verifiche	Interpretazione risultati	Cosa fare
Misurare HbA1c usando metodica cromatografica HPLC	Ogni 3-6 mesi per i pazienti in trattamento con insulina Ogni 6-12 mesi per i pazienti in trattamento non insulinico	Parametro: HbA1c Obiettivo: entro 1% oltre il valore % max Intervenire se: > 2% oltre il valore % max	Ricercare i motivi del mancato controllo (dieta, malattie intercorrenti, appropriatezza della terapia, terapie concomitanti, stress, esercizio fisico) e rivederne la gestione: - rivedere ad correggere la terapia - considerare l'invio ad un dietologo - considerare l'invio ad un endocrinologo o ad un Centro Antidiabetico - considerare il passaggio all'insulina nel caso di dosaggi gi� massimali per os

**2. COMPLICANZE OCULARI**
Motivazioni di fondo	Obiettivi
Cataratta e retinopatia sono comuni nei diabetici. La prevalenza della retinopatia aumenta in proporzione alla durata del diabete. La retinopatia � asintomatica nelle fasi iniziali. Pi� del 20% dei pazienti con NIDDM ha una retinopatia gi� al momento della prima diagnosi.	Individuare i pazienti che hanno una retinopatia/cataratta curabile e che necessitano di rivolgersi allo specialista per il trattamento e/o per futuri controllo onde evitare gravi deficit visivi e cecit�

Verifiche	Cadenza verifiche	Cosa fare
Visita oftalmologica effettuata da uno specialista o da un medico esperto - Esame dell'acuit� visiva - Ricerca di eventuale cataratta - Esame del fundus oculi	Al momento della diagnosi ed ogni 1-2 anni per quei pazienti con et� di esordio malattia � 30 anni Entro 5 anni dalla diagnosi e poi ogni 1-2 anni per quei pazienti con et� di esordio malattia < 30 anni	Sono essenziali controlli oftalmologici: - nella valutazione iniziale se l'acuit� visiva corretta con lenti � < di 10/10 anche in un solo occhio - nei controlli seguenti se si riscontra un calo visivo - se viene scoperta una qualsiasi anomalia retinica - se non si ha una visione chiara della retina Se si scopre una retinopatia rivedere (e potenziare se necessario) i controlli del diabete

**3. PESO**
Motivazioni di fondo	Obiettivi
L'aumento di peso � un fattore di rischio per mortalit� cardiovascolare. Per sovrappeso si intende un BMI > 25 Kg/m² . Il rischio aumenta con l'aumento del BMI oltre questo limite. E' dimostrato il beneficio di un intervento per un BMI � 27 Kg/m²	Ridurre e mantere il Body Mass Index (BMI) al di sotto di 27 Kg/m² sia nell'uomo che nella donna

Verifiche

Cadenza verifiche

Interpretazione risultati

Cosa fare

Visita iniziale:
misurare altezza e
peso e calcolare BMI
peso / altezza² (Kg / m²⁾

Visite seguenti:
controllare il peso

Tre volte al mese
o pi� di frequente durante l'attuazione di una dieta per perdere peso

Altezza	Peso a cui BMI = 27 Kg/m²
150	60.8
155	64.9
160	69.1
165	73.5
170	78.0
175	82.7
180	87.5
185	92.4
190	97.5
195	102.7
200	108.0

E' necessario intervenire se il peso supera i limiti indicati:
- rivolgersi ad un dietologo,
se possibile o
- fornire al paziente una dieta
personalizzata ed un programma
di esercizi fisici

**4. PRESSIONE ARTERIOSA**
Motivazioni di fondo	Obiettivi
L'ipertensione arteriosa � riconosciuta essere un fattore di rischio per le complicanze microvascolari e macrovascolari del diabete	Identificare nei pazienti diabetici i soggetti con PA alta e ridurre i valori pressori sotto i limiti che definiscono l'ipertensione

Verifiche	Cadenza verifiche	Cosa fare
Misurare la PA dopo un periodo minimo di riposo di 5 minuti. Registare la diastolica alla completa scomparsa delle pulsazioni	Ad ogni controllo clinico	1. Tutti i pazienti ipertesi devono: - controllare il peso - praticare regolare e moderata attivit� fisica - ridurre ill consumo di sale - ridurre il consumo di alcool - abolire ill fumo 2. Se occorre un trattamento farmacologico la classe di farmaci antipertensivi di prima scelta � quella degli ACE inibitori

Interpretazione dei risultati

Categoria	Et�	PA Sistolica mm Hg	PA Diastolica mm Hg
Valori accettabili	18 - 39 anni 40 - 60 anni > 60 anni	< 140 < 140 < 160	< 90 < 90 < 90
Ipertensione	18 - 39 anni 40 - 60 anni > 60 anni	� 140 � 140 � 160	� 90 � 90 � 90
Ipertensione sistolica	18 - 39 anni 40 - 60 anni > 60 anni	� 140 � 140 � 160	< 90 < 90 < 90

**5. PIEDE DIABETICO**
Motivazioni di fondo	Obiettivi
La patologia dei piedi � alla base di gran parte della morbidit�, delle ospedalizzazioni e delle amputazioni dei pazienti diabetici. Molti di questi problemi sono evitabili con un' azione preventiva di educazione, con riscontro e trattamento precoce.	- Identificare il piede a rischio come viene suggerito da una storia di patologia podologica, soprattutto ulcere, e/o dalla presenza di neuropatia periferica, vasculopatia periferica, deformazioni del piede - Identificare patologie in atto come evidenziato dalla presenza di ulcere, infezioni, ipercheratosii, calli, screpolature, claudicatio o dolori a riposo, distrofie ungueali o macerazione interdigitale - Prevenire amputazioni dovute al diabete

Verifiche	Cadenza verifiche	Cosa fare
1. Interrogare il paziente circa precedenti problemi ai piedi, sintomi neurologici, dolori a riposo, claudicatio intermittens 2. Esaminare i piedi 3. Controllare le calzature 4. Controllare i polsi arteriosi periferici 5. Esaminare i ROT e la sensibilit�	Ogni 6 mesi oppure ad ogni visita in presenza di problemi attivi	- Di fronte ad un piede a rischio o a problemi attivi rivolgersi ad un podologo esperto nella cura del piede diabetico per controlli periodici successivi - Se sono presenti sintomi di vasculopatia periferica rivolgersi ad un chirurgo vascolare e coinvolgere anche un diabetologo - Se sono presenti sintomi di neuropatia periferica consultare un diabetologo - Se sono presenti deformit� del piede rivolgersi ad un podologo esperto nella cura del piede diabetico - Se sono presenti ulcere o infezioni � necessario un intervento multidisciplinare (medico di famiglia, podologo, diabetologo, chirurgo, infermieri)

**6. ASSETTO LIPIDICO**
Motivazioni di fondo	Obiettivi
Il rischio di malattie coronariche e di altri disturbi macrovascolari � pi� alto di 2-5 volte nei soggetti diabetici rispetto ai non diabetici ed aumenta in parallelo con il progredire della dislipidemia	- Portare il colesterolo totale < di 5.5 mmol/l (212,68 mg/dl). Se coesistono malattie cardiovascolari (pregresso IMA o by-pass) il valore va ridotto a < 4.5 mmol/l (174,01 mg/dl) - Ridurre i trigliceridi a meno di 2.0 mmo/l (77,34 mg/dl) - Portare il colesterolo HDL a livelli = o > di 1.0 mmol/l (38.67 mg/dl)

Verifiche	Cadenza verifiche	Cosa fare
Controllare il quadro lipico: Colesterolo Totale e HDL, Trigliceridi	Se normale: ogni 1 - 2 anni Se fuori norma o durante il trattamento: ogni 3 - 6 mesi	1. All' inzio usare un trattamento non farmacologico - intensificare i controlli della glicemia - ridurre il consumo di alimenti contenenti grassi saturi - garantire un regolare e moderato esercizio fisico - ridurre il peso se necessario - ridurre il consumo di alcolici in presenza di � trigliceridi 2. Considerare l' invio ad un dietologo 3. Se dopo 6 mesi i sopraddetti interventi risultano inefficaci passare al trattamento farmacologico

Interpretazione dei risultati

Parametro	Obiettivo	Soglia che impone intervento
Colesterolo Totale	< 5.5 mmol/l (212,68 mg/dl)	> 6.5 mmol/l (251,35 mg/dl)
Colesterolo HDL	>1.0 mmol/l (38.67 mg/dl)	< 1.0 mmol/l (38.67 mg/dl)
Trigliceridi	< 2.0 mmo/l (77,34 mg/dl)	> 4.0 mmo/l (154,68 mg/dl)

**7. NEFROPATIA DIABETICA**
Motivazioni di fondo	Obiettivi
Una nefropatia iniziale pu� essere scoperta con il dosaggio urinario della microalbumina. La microalbuminuria � un valido indicatore di disturbi macrovascolari renali e di nefropatia diabetica ed evidenzia pertanto quei pazienti che necessitano di controlli scrupolosi e di follow-up	Identificare e trattare i pazienti con microalbuminuria allo scopo di ridurre il numero di coloro che potrebbero sviluppare una nefropatia ed una insufficienza renale terminale

Verifiche	Cadenza verifiche	Cosa fare
- Effettuare un esame delle urine con ricerca dell'albuminuria dosando la microalbumina sulle urine delle 24 ore o del primo mattino - Se la ricerca � positiva effettuare altri 2 controlli nei 6 mesi successivi. La diagnosi � certa se 2 dei 3 test sono risultati positivi	- Per i pazienti con IDDM: primo controllo dopo 5 anni dalla diagnosi e poi ogni anno - Per i pazienti con NIDDM: al momento della diagnosi poi ogni anno	* Se sono presenti microalbuminuria e ipertensione trattare l'ipertensione come nella linea guida n�4 * Se � presente solo albuminuria: - rivedere il controllo del diabete ed incrementarlo se occorre - valutare l'impiego di un ACE-inibitore - valutare l'opportunit� di rivolgersi ad uno specialista esperto nel trattamento della nefropatia diabetica * Se vi e macroalbuminuria: - quantificarla sulle urine delle 24 ore - rivolgersi ad uno specialista esperto nel trattamento della nefropatia diabetica

Interpretazione dei risultati

Categoria	Albumina in campione temporizzato	Abumina nelle urine del mattino in rapporto alla creatinina Donne Uomini
Normale	< 20 mg/min	0 - 3.5 0 - 2.5
Microalbuminuria	20 - 200 mg/min	3.6 - 30 2.6 - 30
Macroalbuminuria	> 200 mmo/l mg/min	> 30 > 30

PUNTI CARDINE PER LA GESTIONE DEL DIABETE NEGLI ADULTI

Verificare il controllo del diabete misurando HbA1c	Ogni 3-6 mesi per i pazienti in trattamento con insulina Ogni 6-12 mesi per i pazienti non in trattamento con insulina
Garantire che sia compiuta una valutazione oftalmologica completa	Al momento della diagnosi ed ogni 1-2 anni per quei pazienti con et� di esordio della malattia � 30 anni Entro 5 anni dalla diagnosi e poi ogni 1-2 anni per quei pazienti con et� di esordio della malattia < 30 anni
Misurare altezza e peso e calcolare BMI	Alla visita iniziale, poi controllare il peso ogni 3 mesi Controllare il peso pi� di frequentemente se il paziente � inserito in un programma di calo ponderale
Misurare la pressione arteriosa	Ad ogni visita
Esaminare i piedi	Ogni 6 mesi oppure ad ogni visita in presenza di problemi in atto o se paziente � a rischio di piede diabetico Assicurarsi che in entrambi i casi il paziente abbia valutazione e cure specialistiche appropriate
Controllare i valori di: colesterolo totale e HDL, trigliceridi	Ogni 1-2 anni (se normali) Ogni 3-6 mesi (se elevati o durante il trattamento)
Controllare microalbuminuria	Al momento della diagnosi e quindi ogni 12 mesi nei pazienti con diabete tipo II (NIDDM) 5 anni dopo la diagnosi e quindi ogni 12 mesi nei pazienti con diabete tipo I (IDDM)
Incoraggiare un corretto stile di vita	Scelta di alimenti salutari Attivit� fisica appropriata Abolizione del fumo