L’esperienza dei CreG in regione Lombardia

“Dalla cura al prendersi cura “: un radicale cambiamento di prospettiva sancito da Regione Lombardia nel Piano Socio Sanitario a partire dal 2011. E’ infatti nelle “regole 2011”, ratificate dalla allora Giunta Regionale nella delibera IX/1479 del 30  marzo, che si prevede da una parte l’attivazione di circa 1100 posti letto per cure subacute  e dall’altra la sperimentazione in 5 Asl di un nuovo modello organizzativo per coordinare e integrare i servizi extraospedalieri a favore dei pazienti cronici ( Chronic Related Group – CReG ).

 L’obiettivo dichiarato del CReG e’ di assicurare la continuita’ del percorso assistenziale tra ospedale e territorio. La gestione dei diversi aspetti in cui si articola l’assistenza sanitaria del paziente viene affidata a un unico soggetto  “provider “, individuato dalle ASL, che potra’ essere un medico o un organizzazione di Medici di  Medicina Generale  (MMG) , una Onlus, una Fondazione , una Azienda Ospedaliera o una Struttura Sanitaria accreditata sia intra- che extra-ospedaliera. Il soggetto scelto dovra’ coordinare tutti gli attori coinvolti nella gestione della patologia , gestire virtualmente le risorse messe a disposizione e garantire le necessarie competenze di tipo amministrativo, organizzativo e gestionale .

Per la sperimentazione sono state individuate 5 principali patologie :  BPCO , ipertensione arteriosa e cardiopatia ischemica , scompenso cardiaco , diabete mellito di tipo I e II. Tra i servizi  assicurati dal CReG rientrano la prevenzione , il follow up , il monitoraggio della compliance  terapeutica, la specialistica ambulatoriale , la protesica e la farmaceutica, la telemedicina e il telemonitoraggio.

La sperimentazione ha  rappresentato una grossa sfida per la Medicina Generale (MG) che rischiava  di  vedersi emarginata ed esclusa proprio dalla presa in carico dei pazienti cronici, un attivita’ cardine del lavoro quotidiano del MMG. Passare da un modello di medicina di attesa a una medicina di iniziativa, come proposto dal CReG,  e dotarsi dei requisiti richiesti dai bandi di concorso per diventare provider, ha comunque presentato un notevole  livello di complessita’.

Il progetto e’ stato peraltro accolto in modo controverso e contrastante da sindacati , societa’ scientifiche e  associazioni  della MG .

Da diversi anni in Lombardia operano le Cooperative di MMG afferenti al Consorzio Sanità (CoS) , con l’obiettivo di fornire modelli organizzativi e di gestione ai MMG , in particolare a quelli che lavorano in forma associata, realizzando centri polifunzionali complessi e gestendo progettualita’ di ricerca e di presa in carico innovative degli assistiti .

Il CReG ha rappresentato dunque un progetto di interesse comune per i MMG delle Cooperative e, per i motivi sopra enunciati, ha visto scendere in campo 4 Cooperative del CoS  nelle  5 ASL interessate dalla sperimentazione .

La complessita’ dei servizi richiesti al provider ( centro servizi e call center h12 per 365 giorni/anno , programmi informatici in grado di interagire con il SISS per costruire un  Electronic Patient Record per i pazienti presi in carico , servizi di telemedicina e tele monitoraggio, ecc.) ha fatto nascere delle partnership tra le Cooperative provider e societa’ di servizi terze ( subfornitori )  per realizzare insieme le competenze e gli strumenti necessari  allo svolgimento del progetto .Tutto questo e’ stato possibile partendo dalle procedure   informatiche che le Cooperative del CoS avevano gia’ a disposizione : in particolare: 1. la  piattaforma di interoperabilita’ tra le diverse cartelle cliniche dei medici OSM-Connector; 2. il portale SINAPSIS per la gestione dei PDTA condivisi anche con i medici specialisti; 3. la piattaforma MY SEARCH che consente processi di self audit e analisi di dati e indicatori di processo e risultato da parte dei medici delle Cooperative-provider.

Hanno aderito in totale in Lombardia circa 400 medici di famiglia e sono stati arruolati un totale di  50.000 pazienti . A Milano  la  Cooperativa CMMC partecipa al progetto CReG attualmente con 55 MMG in totale   con 7000 assistiti .

Il progetto si e’ svolto a partire da gennaio 2012  con una prima fase di arruolamento e raccolta del consenso informato dai pazienti, contestualmente  a un lavoro di formazione dei medici  .

Successivamente da giugno  a ottobre  sono stati preparati i Piani di Cura Individualizzati per tutti i pazienti CReG ispirati a PDTA . I piani di cura,  servono a programmare l’insieme delle prestazioni  e dei controlli  che  ogni singolo paziente, sulla base della gravita’ della sua patologia, dovra’ effettuare  mese per mese  nell’arco di  due  anni .

Il Centro servizi della Cooperativa insieme agli infermieri operanti presso i centri dei MMG , interviene attivamente nel monitoraggio   della aderenza dei pazienti e dei medici ai percorsi diagnostico terapeutici  sviluppati . Sono stati infine identificati degli indicatori di processo e di esito per ogni gruppo di patologie,  per monitorare l’andamento e l’efficacia degli interventi di cura.

Attualmente sono stati attivati anche strumenti di tele monitoraggio domiciliare per alcune centinaia di pazienti diabetici e scompensati gravi con la supervisione dei Centri Servizi , e di telemedicina presso gli   studi associati   dei MMG (  tele cardiologia , tele spirometria , rilevazioni glicemia , saturimetria , ecc.) per l’effettuazione di esami di monitoraggio in pazienti non complicati.

Sono stati somministrati  questionari di customer satisfaction ai pazienti all’inizio del processo di presa in  carico e cura  che verrano risomministrati a fine progetto .

Stiamo ricevendo ora  i primi dati di feed-back, ma bisognera’ aspettare ancora qualche mese per avere dati interpretabili e attendibili  sull’andamento del processo di cura dei pazienti CReG in confronto agli altri assistiti .

Si sono evidenziate diverse criticita’ , alcune delle quali corrette in corso d’opera ( esempio imprecisione  delle classi CReG dai dati ricavati dalla BDA )  ma anche punti di forza legati alla coesione a allo spirito di appartenenza del gruppo su una progettualita’ complessa .

Il primo risultato positivo per la MG  resta  comunque che, alla luce della risposta fornita dai MMG delle Cooperative al progetto CReG , la Regione ha sospeso al momento la partecipazione di altri soggetti esterni alla MG come provider nella gestione della cronicità.

Dott. Davide Lauri

Medico di Medicina Generale, Presidente CMMC – CoS Lombardia