Spett. Co.S. CONSORZIO SANITA’

Via Aldo Moro, 32 – 26015 Soresina (CR)

c.a. del C.d.A.

Oggetto : Domanda di adesione al Co.S.

Il sottoscritto Dott. ......................…………………..………………………………......................

nato a ...............………………….....……..…....…..........…………… il.….../…...../…..…....

residente in .......................……......................Via ...............……....……….........…… n°……

nella sua qualità di Legale Rappresentante pro tempore della Cooperativa di MMG

denominata.............................................................................P.IVA.………........................con sede in ......................................…….......Via ...............…......…........................ n°..…...

telefono ................................ fax ................................ E- mail ..........….……….....………….

Sulla base di mandato apposito come da delibera consiliare del ….../.….../.……......., il cui contenuto si allega per estratto alla presente a farne parte integrante

CHIEDE

a Codesto Spettabile Consorzio Nazionale con sede legale in Via Aldo Moro, 32 – 26015 Soresina (CR) di voler ammettere la Cooperativa sunnominata in qualità di Socio.

A TAL FINE DICHIARA:

A) di possedere i requisiti richiesti dalla legge e dallo Statuto consortile ai fini della eventuale ammissione .

Per meglio consentire la disamina e le valutazioni del caso si trasmettono:

1. Copia Atto costitutivo

2. Copia Statuto

3. Elenco nominativo dei componenti la base sociale;

4. Copia regolamento interno (ove predisposto);

B) di aver preso visione dello Statuto consortile ( disponibile anche sul Sito di CoS – www,cos,it ), e del Regolamento e che a detto Statuto e Regolamento essa si ritiene vincolata e che pertanto provvederà a perseguirli concretamente, opportunamente indirizzando la attività dei M.M.G. Soci.

C) nel caso di positiva valutazione della presente, di versare a termini di Statuto Co.S., il capitale sociale corrispondente a 1 (una) azione nominativa dell’importo di Euro 516,46 (cinquecentosedici virgola quarantasei).

D) di versare Euro 260,00 (duecentosessanta virgola zerozero) quale tassa di ammissione non restituibile, sul Conto Corrente intestato a

“Co.S. Consorzio Sanità”
Banca Cremonese Credito Cooperativo filiale di Soresina
c/c 15443/20 - cin E - Abi 08454 - Cab 57180
IBAN : IT 65 E 08454 57180 000000015443

E) Dopo l’accettazione, sul CC di Co.S, verserà, la quota associativa annuale così come previsto dal Regolamento del Co.S ;

F) Dichiara inoltre di accettare la adesione al pacchetto Servizi Co.S., il cui costo è ricompreso nella quota associativa annuale.

Si resta a disposizione di Co.S. e dei suoi referenti operativi che potranno, per ogni necessità aggiuntiva, fare riferimento per ogni eventualità del caso a:

Dott………………………..............................................città........……...................…...............

via………………………………......................................n°……..........

Tel....................................... Fax ........................................E- Mail ........................................

[ ] Autorizzo il trattamento dei miei dati personali e della persona giuridica da me rappresentata contenuti nel presente modulo ai sensi dell'art.23 della legge 196/03 avendo preso preventiva visione dell'informativa come da articolo 13 fornitami dal titolare del trattamento.

NB:Il rifiuto di consentire il trattamento dei dati può comportare l'impossibilità di accettare la presente richiesta di adesione.

Distinti saluti.

il Presidente

Dott…..……………………….……………………………..

Luogo e data……………………………………

Allegati :

Allegato 1: Delibera consigliare del ...../...../.........

Allegato 2: Atto Costitutivo e Statuto

Allegato 3: Elenco soci.

Allegato 4: Regolamento interno ( se esistente)

allegato 5: sottoscrizione Informativa per consenso

Allegato 5 all’allegato 1°) - Informativa i sensi dell’articolo 13 D. Legisl 196/03

Caro Collega

ti informiamo che la legge n. 196/03 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al Trattamento dei dati personali. Ai sensi della legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la tua riservatezza e i tuoi diritti.

Ai sensi dell'articolo 13 della legge predetta, ti forniamo quindi le seguenti informazioni:

1. Il trattamento che intendiamo effettuare:

a) riguarda i dati anagrafici che invierai nel modulo di richiesta

b) ha la seguente unica finalità: gestire l'archivio dei Consorzi Regionali e delle Cooperative aderenti al
Consorzio Sanità Co.S.

c) sarà effettuato con la seguente modalità: archiviazione informatizzata su un database protetto non
accessibile in rete

d) i dati non saranno comunicati ad altri soggetti, se non chiedendoti espressamente il consenso.

2. Il titolare del trattamento è: Co.S. - Consorzio Sanità -Via Aldo Moro, 32 - 26015 Soresina (CR) -
rappresentante legale: Dr. Antonio Di Malta

3. Il responsabile del trattamento è:

C.M.M.G. Via Aldo Moro, 32 - 26015 Soresina (CR) Sede Operativa del Co.S

rappresentante legale: Dott. Antonio Di Malta

4. Al titolare del trattamento ti potrai rivolgere per far valere i tuoi diritti così come previsti dall' articolo 7 della
legge n. 196/03, che per tua comodità riproduciamo integralmente:

Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:

a) dell'origine dei dati personali;

b) delle finalità e modalità del trattamento;

c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;

d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi
dell'articolo 5, comma 2;

e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati

3. L'interessato ha diritto di ottenere:

a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;

b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;

c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:

a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;

b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

RILIEVO DEL CONSENSO

Io sottoscritto/a……………………………………………nato/a a………………………..……………il ……………………………….residente a ………………………… …………………………………………………………………. in via …………………………………………………….

Tessera sanitaria N°…………………………………………………………..acconsento al trattamento dei miei dati secondo quanto sopra descritto

Data firma