Cronicità

La CMMG, negli ultimi anni, si è sempre dimostrata attenta alle emergenti esigenze della popolazione, che vede un netto incremento dei pazienti affetti da patologie croniche.

Dall’ Aprile 2016 ha aderito al progetto regionale dei CReG, una nuova modalità di presa in carico dell’ammalato cronico da patre del medico di base che, conoscendone l’anamnesi e le esigenze, è stato in grado di formulare un PAI adatto ad ogni singolo paziente, in grado di garantirne il miglior monitoraggio possibile, senza però sprechi di risorse del Sistema Sanitario.

A partire dal nuovo anno (2018), la CMMG sarà direttamente coinvolta come SOGGETTO GESTORE nella nuova riforma sanitaria di Regione Lombardia, volta ad un ulteriore miglioramento della presa in carico dei pazienti cronici.

In Lombardia le politiche sanitarie e sociosanitarie ruotano attorno alle necessità della persona e della famiglia. Nel corso degli anni si è cercato di rendere i servizi per la salute sempre più vicini al cittadino con l’intento di consolidare un “sistema” evoluto, moderno, efficace e in linea con le più rilevanti esperienze internazionali.

Questa impostazione ha favorito lo sviluppo di una rete di servizi sanitari e sociosanitari pubblici e privati accreditati, in grado di assicurare l’erogazione uniforme a tutti i cittadini delle prestazioni garantite dal Servizio Sanitario Nazionale (LEA) permettendo, al contempo, di scegliere come accedere alle cure in piena libertà.

La recente evoluzione del Sistema Sanitario Lombardo (L.r. n. 23 dell’11 agosto 2015), nasce dall’esigenza di sviluppare un modello capace di rispondere pienamente e tempestivamente ai cambiamenti socio-demografici in atto nella società, pur tenendo fermi i principi fondamentali:

  • della libertà di scelta del cittadino rispetto all’accesso alle cure;

  • della separazione delle funzioni di programmazione e controllo da quelle di erogazione delle prestazioni;

  • della parità tra strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private accreditate nell’erogazione delle prestazioni in regime di Servizio Sanitario Nazionale.

A causa del miglioramento della qualità della vita e il conseguente innalzamento dell’età media, nei paesi avanzati circa un terzo della popolazione soffre oggi di patologie croniche, la cura delle quali assorbe oltre il 70% delle risorse.

L’evoluzione demografica, sociale ed epidemiologica in atto ha spinto pertanto il Sistema lombardo verso un ripensamento del modello sanitario per renderlo meglio atto:

  • alla presa in carico globale e integrata della persona, anche attraverso una valutazione multidimensionale del suo bisogno di cura;

  • allo sviluppo di forme di assistenza socio-sanitaria e sociale per l’accompagnamento delle persone nelle fasi di fragilità del ciclo di vita, con particolare riferimento all’età dell’invecchiamento.

La l.r. 23/2015 si è fondata sul principio che ben sintetizza lo spirito di questo cambiamento: passare “dalla cura al prendersi cura“. La riorganizzazione del sistema, pertanto, si è basata sulla consapevolezza che l’aumento delle cronicità chiede di cambiare modi, tempi e processi nell’erogazione dei servizi per la salute.

Oggi il nuovo assetto organizzativo rappresenta quindi un modello funzionale ad affrontare il tema cruciale delle cronicità e delle fragilità.

Lavorando nel rispetto delle indicazioni fornite dal Piano Nazionale delle cronicità e in continuità con gli “Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità”, in Lombardia sono stati approvati, nel 2017, due provvedimenti fondamentali per l’avvio del nuovo percorso di presa in carico dei pazienti cronici e fragili: la delibera del “Governo delle Domanda” e quella sul “Riordino della rete di offerta”.

La delibera del Governo della Domanda stratifica tutta la popolazione regionale in base alle caratteristiche cliniche e ai consumi delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie, individuando circa 3,5 milioni di persone affette da patologie croniche che impegnano il sistema sanitario e sociosanitario con differenti bisogni di cura e assistenza.

La delibera del Riordino della Rete d’Offerta stabilisce i ruoli, le modalità, le risorse e le condizioni per la presa in carico dei pazienti cronici da parte di Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private.

Entrambi i provvedimenti descrivono l’intero ciclo del nuovo modello di cura che Regione Lombardia ha disegnato per garantire alle persone in condizione di cronicità cure meglio rispondenti ai bisogni individuali di salute,  al fine di semplificare al paziente la gestione della patologia, oltre che in ottica di sostenibilità generale del sistema.

Dai primi mesi del 2018 prende avvio, in Lombardia, un nuovo modello di presa in carico per i cittadini affetti da patologie croniche.

Il percorso prenderà avvio in modo graduale a partire da cluster di pazienti che, anche in base ai consumi di prestazioni sanitarie e sociosanitarie effettuati, risultano essere affetti da patologie croniche o in condizioni di fragilità da almeno due anni.

Nel nuovo modello un medico gestore organizza tutti i servizi sanitari e sociosanitari per rispondere ai bisogni del singolo paziente, programmando prestazioni ed interventi di cura specifici, prescrivendo le cure farmacologiche più appropriate, alleggerendo così il paziente dalla responsabilità di prenotare visite ed esami.

I pazienti cronici che lo desiderano, potranno aderire e godere di tutti questi benefici.

Perché scegliere il nuovo modello di presa in carico?
Prendere in carico significa letteralmente “farsi carico dei problemi dell’altro”. Con il nuovo modello, Regione Lombardia garantisce al cittadino affetto da patologie croniche un migliore accesso alle cure, un’assistenza sanitaria e sociosanitaria continuativa per fornire in questo modo una risposta semplice ad una complessa domanda di cure integrate.

L’adesione al nuovo percorso consente al paziente:

1. La scelta di un medico gestore di fiducia
Nel nuovo modello di presa in carico, il cittadino sceglie il medico al quale affidare la cura della propria patologia, l’organizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico. Il medico gestore garantisce il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura e i vari attori del Sistema Sanitario e Sociosanitario Lombardo (Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Strutture Sanitarie e Sociosanitarie pubbliche e private, Farmacie, Infermieri, ecc.).
Fortemente innovativo risulta il principio di responsabilizzazione (empowerment) del medico gestore, ma anche del paziente. Solo il cittadino può dare l’avvio o concludere il percorso di presa in carico, ed eventualmente fare richiesta motivata all’ATS per la sostituzione del proprio gestore.
Nell’organizzazione di visite ed esami, il medico gestore dispone di una articolata filiera di strutture idonee ad erogare le prestazioni previste dal percorso di cura specifico di ciascun paziente.

Chi può ricoprire il ruolo di medico gestore?
Svolgono funzione di medico gestore i soggetti risultati idonei a seguito di valutazione da parte delle Agenzie di Tutela della Salute e nello specifico:

  • Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta appartenenti ad aggregazioni funzionali (ad es. le Cooperative);

  • strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private accreditate.

In collaborazione con un soggetto gestore, un Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta risultato idoneo – anche se non in aggregazione – può svolgere ruolo di co-gestore e accompagnare il paziente nel percorso di cura.

2. Cure personalizzate
Il paziente ufficializza la scelta del proprio medico gestore, dichiarando la sua formale adesione al nuovo percorso di accompagnamento e stringendo un Patto di Cura, di durata annuale non tacitamente rinnovato. In seguito il medico programma annualmente, insieme al paziente, tutti gli interventi sanitari e sociosanitari (Piano Assistenziale Individuale) necessari per un miglior controllo della sua patologia, garantendo così cure più appropriate, controlli puntuali e periodici.

Il Piano Assistenziale Individuale (PAI)
E’ lo strumento per la programmazione e la pianificazione personalizzata del percorso di cura. Al suo interno sono racchiuse tutte le prestazioni (visite ed esami) e le prescrizioni farmacologiche che un paziente cronico deve effettuare nell’arco di un anno, relativamente alla sua specifica patologia.
Il flusso di informazioni contenute all’interno del PAI è informatizzato e pubblicato sul Fascicolo Sanitario Elettronico “FSE” del cittadino.  È  così accessibile a tutti i professionisti sanitari chiamati a concorrere all’attuazione del programma delle cure.

3. L’organizzazione di visite ed esami
Il medico scelto dal paziente per l’accompagnamento nel nuovo percorso di presa in carico assicura la prenotazione di visite, esami ed altre attività,  in coerenza con i bisogni del paziente e con il suo programma di cura. Il peso della prenotazione dei servizi collegati alla patologia cronica non è più a carico del cittadino.

4. L’accompagnamento nell’intero percorso
Grazie alla presa in carico, il paziente è accompagnato nella gestione di tutti gli adempimenti burocratici collegati alla patologia. Il cittadino in questo modo viene sollevato, lungo l’intero percorso di cura, da stress e preoccupazioni legati alla gestione della propria cronicità, guadagnando così tempo e qualità di vita per sé e per i propri familiari

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