Progetto ABC (Appropriatezza della diagnosi di Bronchite Cronica)

Per una migliore appropriatezza diagnostica della broncopolmonite cronico ostruttiva: effetti dell’applicazione di una linea-guida per la clinica territoriale

Nella Medicina del Territorio italiana non risulta consolidata l’abitudine consolidata, da parte dei Medici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta (PLS), di utilizzare in modo sistematico le linee guida per diagnosticare e gestire le malattie1,2 . Questo potrebbe generare una diminuzione della performance e, a lungo andare, dei danni per i pazienti affetti da alcune malattie. La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia a elevata prevalenza sia nei paesi occidentali che in quelli in via di sviluppo3 . Tuttavia, una recente indagine fra i MMG italiani4 ha evidenziato una prevalenza di BPCO sorprendentemente bassa rispetto a quanto riportato dalla maggioranza degli studi epidemiologici. Questo dato suggerisce che nella vita reale la BPCO sia sottodiagnosticata, probabilmente perché non vengono seguite le procedure che ne permettono la diagnosi di certezza e, di conseguenza, la stadiazione, rispetto alle quali dovrebbe essere attuata la terapia specifica. D’altro canto, la diagnosi di BPCO è spesso basata su criteri soggettivi con scarso utilizzo di metodi diagnostici di comprovata e condivisa validità come la spirometria. Poiché la maggior parte dei pazienti con BPCO dovrà seguire la terapia per tutta la vita, un approccio errato fin dall’inizio produce, a cascata, una serie di inappropriatezze che possono influire negativamente sulla durata e qualità di vita dei pazienti, oltre che sulla spesa sanitaria. Risulta, quindi, evidente la necessità che i MMG utilizzino un approccio corretto per diagnosticare e gestire una malattia prioritaria come la BPCO. Alcuni soci di una cooperativa di MMG e PLS (Cooperativa Medicina del Territorio di Fiumicino), costituitasi il 30 maggio 1997 per “migliorare e mantenere la stato di salute della popolazione”, si sono cimentati in uno studio pilota per valutare l’impatto dell’implementazione di una linea guida sugli atteggiamenti clinici (diagnostici, terapeutici e assistenziali) dei medici di famiglia nei confronti dei pazienti con BPCO.

Il “Progetto ABC”: materiali e metodi

Sono stati coinvolti nello studio, denominato “Progetto ABC” (Appropriatezza della diagnosi di Bronchite Cronica), 21 MMG, dei quali 19 lo hanno portato a termine su un numero complessivo di 25.069 assistiti. Lo studio si è articolato attraverso tre fasi. Nella prima fase, di circa 18 mesi, si è costituito il gruppo di lavoro che si è occupato della stesura e della realizzazione del progetto dopo avere seguito un corso di formazione di livello avanzato sulle basi metodologiche del Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie, organizzato dalla Cooperativa Medicina del Territorio di Fiumicino con il Gruppo Italiano di Medicina Basata sulle Evidenze
(GIMBE). Durante il corso, i partecipanti hanno approfondito la metodologia di ricerca, analisi e implementazione delle linee-guida ed hanno valutato le nove
linee guida disponibili on-line sulla BPCO posteriori al 2003 individuate nelle seguenti banche dati: MedLine, NCG, SIGN, NICE, CMA, PNLG, NeLH, Guideline Finder. Dopo una valutazione preliminare delle linee guida con i criteri di Grilli5, sono state analizzate quelle che rispondevano ad almeno due dei tre criteri di Grilli con lo strumento AGREE6 (analisi condotta da almeno 2 valutatori con discussione delle discrepanze, risolte in caso di non accordo da un terzo valutatore). In considerazione del punteggio AGREE raggiunto e dell’interesse specifico per la Medicina del Territorio, il gruppo di lavoro ha
scelto la linea-guida NICE7. Nella seconda fase, di circa di 18 mesi, in cui sono stati coinvolti sia il gruppo di progetto sia le altre figure professionali necessarie alla sua realizzazione (pneumologi ospedalieri e ambulatoriali, infermieri, rappresentante delle associazioni dei malati, esperto in metodologia), è stata predisposta l’implementazione della linea guida sul territorio, attraverso l’individuazione di strutture specialistiche di riferimento e la costruzione di un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) integrato ospedale-territorio rivolto al paziente affetto da BPCO, in cui sono state definite le funzioni delle varie figure professionali partecipanti ed è stato allestito il protocollo del progetto con relativi supporti cartacei ed informatici. Questo lavoro ha costituito, poi, la base di un’ulteriore formazione specifica e dell’addestramento
operativo per i medici partecipanti al progetto attraverso 2 incontri interattivi finalizzati alla condivisione del PDTA stabilito in modo uniforme da parte di tutti i partecipanti. Si sono quindi scelti gli indicatori di processo ed è stato allestito un software in grado di permettere l’estrazione degli indicatori stessi dalla cartella clinica informatizzata dei medici operanti nel progetto. È stato inoltre attuato un programma educativo consistente in alcuni workshop interattivi con casi clinici simulati e patognomonici della pratica quotidiana e in un’attività tutoriale
negli studi dei medici. Nella terza fase, della durata di 3 anni, sono stati arruolati
tutti i pazienti nei quali il medico ha identificato gli elementi di sospetto diagnostico di BPCO secondo la raccomandazione 1 della linea guida (tabella 2). Il periodo di arruolamento è stato di 24 mesi ed il periodo totale di osservazione, rilevazione ed attuazione è stato di 36 mesi. A tutti i medici partecipanti sono stati consegnati una quick reference da scrivania con tutti gli elementi
necessari a risolvere dubbi comportamentali in corso dell’attività quotidiana e un documento contenente la sintesi dei compiti del MMG (tabella 3). Inoltre, nei
tre anni di svolgimento del progetto, sono stati effettuati 6 audit periodici (con frequenza semestrale) volti ad una verifica del lavoro svolto utilizzando dei report sia di gruppo sia individuali nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente in fatto di privacy (Legge 196/2003).

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Ugo Montanari, Domenico Quadrelli, Giuseppe Donato, Maddalena Mercuri, Antonio Scorletti, Franco Berti